Farmacotherapie

WHO-ladder

Medicamenteuze pijnbestrijding bij de patiënt met kanker (WHO-schema)

Richtlijnen

-Vooraf dient de oorzaak van de pijn exact duidelijk te zijn.
-Schrijf niet 'zo nodig' voor, maar op vaste tijden, dan hoeft de patiënt niet opnieuw pijn te krijgen voor hij de volgende dosis kan nemen.
-Als de fase geen effect sorteert, ga dan naar de volgende fase.

Fase 1:

• carbasaatcalcium 6 dd 600 mg oraal
• paracetamol 6 dd 500 mg oraal / 3 dd 1000 mg rectaal
• NSAID's (met name bij botmetastasen) bijv. naproxen 2 dd 500 mg (evt. 3 dd) oraal/ rectaal

Fase 2:
De middelen uit fase 1 gecombineerd met:

• codeïne 6 dd 20-50 mg oraal
• tramadol 3-4 dd 50 - 100 mg oraal/ rectaal

Fase 3:

De middelen uit fase 1 gecombineerd met:

• morfine 6 dd 10 - 100 mg oraal, rectaal, i.v. of s.c. (geen max.)
• morfine retard 2 dd 30 - 500 mg oraal, rectaal (geen max.)
• fentanyl TTS (pleister) 25 - 100 ug om de 3 dagen

Fase 4:

Overleg met de regionale poliklinieken Pijnbestrijding of blokkades of andere maatregelen zinvol zijn.

N.B. - codeïne en morfine geven zeker aanleiding tot obstipatie; altijd combineren met laxantia
- morfine geeft vaak misselijkheid, die na enkele dagen verdwijnt.
Deze kan behandeld worden met metocloprami-de rectaal 3 dd 20 mg of halope-ridol 3 dd 1 mg.

Eenvoudige slaapsstoornissen:

• benzodiazepinen bijv. temazepam 10 of 20 mg.

Slaapsstoornissen met onrust, angst

• levomepromazine 12,5-25 mg
• zuclopentixol 10 mg

Bij angstige agitatie en onrust

• haloperidol 3 dd 0,5 tot 2 mg
• broomperidol 1 dd tot 5 mg

Bij depressie en/ of neuropathische pijn

• amitryptiline 1 dd 25-100 mg a.n.

N.B. Indien een patiënt braakt, angstig is en slecht slaapt, volstaat vaak 2,5 mg broomperidol a.n.

Alle doseringen zijn gebaseerd op normale volwassenen. Bij bejaarden volstaat vaak al de halve dosering.

Omrekeningstabel Durogesic-morphine

Omrekeningstabellen voor opiaten

Bij opioïd-tolerante patiënten kan omrekening van huidige medicatie naar Fentanyl-pleisters plaatsvinden met behulp van onderstaande tabellen.

Omrekeningstabel

Conversietabel Fentanyl-Morfine

Farmacotherapie van neuropathische pijn

Een geaccepteerd protocol voor de sequentiële farmacotherapie van neuropathische pijn bestaat niet. Hieronder is een suggestie geformuleerd die door het PKC Maastricht in de praktijk gevolgd wordt. Deze richtlijn is dus gebaseerd op eigen ervaringen en maar ten dele op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Algemene overwegingen:

· De diagnose van het neuropathisch pijnsyndroom staat vast
· Titreer altijd maar één middel tegelijkertijd
· Begin altijd met de laagst mogelijke dosis van het middel
· Verhoog langzaam met een extra tablet om de 3-7 dagen
· Titreer omhoog tot één van de volgende eindpunten is bereikt:

• Maximaal significant analgetisch effect of
  
• Onacceptabele bijwerkingen
  

· Schrijf het middel voor lange termijn voor onder de volgende voorwaarden:

• Significant analgetisch effect is aanwezig
  
• Bijwerkingen zijn acceptabel voor de patiënt
  
• Sprake van functieverbetering van de patiënt
  

· Bij bejaarden volstaan lagere doseringen

Neuropathische pijn met paroxysmaal karakter:

1. Carbamazepine 200 - 600 mg per dag of oxcarbazepine 300 - 1500 mg per dag of diphantoïne 200 mg - 400 mg per dag.
2. Baclofen bijgeven van 3 x 5 mg tot 3 x 25 mg per dag.
3. Clonazepam 1 - 6 mg per dag
4. Eventueel over op opiaten (bij voorkeur door pijn-specialist)

Neuropathische pijn met chronisch karakter:

1. Amitriptyline (bij voorkeur bij slaapstoornissen) 's avonds of nortriptyline 's morgens 10 - 100 mg per dag.
2. Paroxetine 20 - 60 mg per dag.
3. Baclofen 3 x 5 mg tot 3 x 25 mg per dag.
4. Andere mogelijkheden zijn mexiletine (gecontra-indiceerd bij cardiaal lijden), clonidine, amantadine, gabapentine bij voorkeur voor te schrijven door pijn-specialist.
5. Eventueel over op opiaten (bij voorkeur door pijn-specialist)."