Procedure Cervicale Chordotomie

Chordotomie wordt uitgevoerd op cervicaal niveau tussen C1-C2, waar de vezels van de laterale tractus spinothalamicus lateralis dicht op elkaar liggen in het anterolaterale kwadrant. Er is somatotopie van de vezels, waarbij de meest cervicale het verst naar voren liggen en de meest sacrale het verst naar achteren (figuur 1). De behandeling wordt aan de contralaterale zijde van de pijn uitgevoerd.

Tijdens de consultatie voorafgaande aan de behandeling wordt de procedure uitvoerig met de patiënt besproken. Hierbij wordt aandacht besteed aan de fixatie van het hoofd, aan de onaangename effecten die de stimulatie van het ruggenmerg kan veroorzaken en de mogelijke lange tijdsduur die de procedure in beslag kan nemen. Tijdens de interventie is er steeds een verpleegkundige aanwezig om de patiënt gerust te stellen indien nodig. Een coöperatieve patiënt is noodzakelijk om de plaatsing van de elektrode in het ruggenmerg te
controleren.

De radiofrequente laesie wordt uitgevoerd met een (Levin) thermokoppel chordotomie elektrode met een
2 mm niet geïsoleerde tip. De patiënt wordt in rugligging geplaatst en het hoofd wordt stevig gefixeerd.
Onder laterale doorlichting wordt de boog van C1 als een lijn geprojecteerd. Tevens dienen als referentie de
kaakhoeken en de meatus acustici externae overgeprojecteerd te zijn. De ruimte tussen C1 en C2 is dan maximaal zichtbaar en projecteert zich als een pijlvorm met de punt naar ventraal gericht.

De behandeling wordt uitgevoerd onder sedatie met ECG en bloeddruk monitoring. In de eerste plaats wordt een 20G spinale naald ingebracht in de subarachnoïdale ruimte tussen de eerste en de tweede cervicale wervel. Er wordt zover mogelijk naar ventraal gericht. De plaatsing wordt gecontroleerd met een laterale fluoroscopie. Wanneer het cerebrospinaal vocht bereikt wordt, wordt een mini-myelogram gemaakt, door middel van geëmulgeerd contrast (lipiodol met NaCl 0,9% 2:6, of met liquor 1:1 na bijzonder goed schudden) om zo '3 lijnen' te visualiseren: de ventrale zijde van het ruggenmerg, het ligamentum denticulatum en de achterzijde van de durale zak. (Figuur 2)

trompert25b

Figuur 1. Definitieve naald positie bij een percutane chordotomie. Let op de stijging van de impedantie zoals die weergegeven is bij het introduceren van de naald in het ruggenmerg.


Afhankelijk van de positie van deze naald, kan ervoor gekozen worden een tweede spinale naald te intro-
duceren. Deze wordt met stilet geïntroduceerd 1-2 mm ventraal aan het ligamentum denticulatum, onder een rechte hoek met het ruggenmerg, waar zich de laterale tractus spinothalamicus lateralis bevindt.

De (Levin) thermokoppel elektrode wordt ingebracht na verwijderen van het stilet. Deze wordt met de radiofrequentie generator verbonden. Daarna wordt de tip van de elektrode met de vrije hand in het ruggenmerg gebracht terwijl de impedantie gemeten wordt. Deze waarden stijgen plotseling van 150-300 W in het CSF tot 1200-1500 W in het ruggenmerg. Hierbij wordt aan de naald vaak een rubberachtige weerstand gevoeld. Op dit moment kan de sedatie gestaakt worden. Stimulatie bij een frequentie van 50 Hz veroorzaakt contralaterale warmte gewaarwording (hitte, branderig gevoel of kilte) bij stimulatiedrempels < 0.1 V. De sensaties dienen gevoeld te worden in of boven het te behandelen gebied. Bij voorkeur dienen geen stimulatieantwoorden bij een frequentie van 2 Hz, bij 0,5-2 V, van de ipsilaterale trapezium en nekspieren (door stimulatie van de anterieure hoorn) of armen en benen (tractus corticospinalis) gevoeld te worden.

 

figII16-2

Figuur 2. Naaldplaatsing bij chordotomie. Na verrichten van een myelogram
wordt de naald verticaal van het ligamentum denticulatum geplaatst.

 

Dit kan leiden tot paresen indien de laesie gemaakt zou worden. Wanneer deze condities vervuld zijn is de
naald correct geplaatst in het antero-laterale kwadrant en op veilige afstand van de tractus corticospinalis.

Er wordt een RF laesie aangebracht, gedurende 10 sec bij een temperatuur tussen 80 en 90°C. Hierna wordt de contralaterale analgesie gecontroleerd door middel van een pinprik. De kracht in de ipsilaterale arm en been wordt eveneens tussen elke laesie gecontroleerd. Afhankelijk van de uitbreiding en intensiteit van het analgetisch gebied wordt deze procedure een tot twee keer herhaald.
Door oedeemvorming in het ruggenmerg kunnen bijwerkingen, waaronder ook aanhouden of toename
van de pijn, optreden. Een regelmatige evaluatie van de pijn van de patiënt is een voorwaarde voor optimale behandeling. Gezien de complexiteit van het pijnsyndroom en de kans op het ontmaskeren van andere pijnen wordt aangeraden om de farmacologische behandeling aan te passen op geleide van de klachten. Speciale aandacht verdienen patiënten die met hoge doseringen opioïden behandeld worden. Snelle aanpassing van de dosis is vaak noodzakelijk om ademdepressie te voorkomen.

Bijwerkingen en complicaties

Door de lokalisatie van de tractus spinothalamicus en de grootte van de thermolaesie in verhouding tot
het ruggenmerg bestaat er een risico op beschadiging van aangrenzende banen. De vermelde complicaties
zijn ook pareses (tot 10%), blaasdysfunctie (tot 15%) of ademdepressie (tot 10 %), naast hoof/nekpijn en
dyestesieën. In een aantal gevallen blijken deze bijwerkingen permanent te zijn. Daarnaast dient men zich bewust te zijn van de 'ontmaskering' van andere pijnen, die tevoren op de achtergrond stonden, of het optreden van spiegelpijn, d.w.z. pijn aan de contralaterale zijde van de tevoren bestaande pijn. De incidentie van deze pijnbeelden bedraagt tussen de 9 en 63%. De kans op majeure complicaties bij bilaterale chordotomie neemt toe.