Procedure Plexus Coeliacus Blokkade

De posterieure transaortale techniek

De patiënt wordt in buikligging geplaatst met een kussen onder het abdomen om de thoracolumbale wervelkolom te kyfoseren. Hierdoor wordt de afstand tussen de ribben en de crista iliaca en de processus transversi van de nabijgelegen wervellichamen vergroot. Om het patiëntcomfort te verhogen wordt het hoofd zijdelings gericht en de armen hangen vrij langs het lichaam of zijn boven het hoofd gelegd. Het kan nuttig blijken om de herkenningspunten op de huid aan te brengen met een stift.

 

figII16-3

Figuur 1. Neurolytisch plexus coeliacus block: naaldplaatsing anteroposterieure opname.
De naalden treden binnen t.h.v. L2 en zijn schuin omhoog gericht naar L1.
(Er is een stent aanwezig in de ductus choledochus)

 

De herkenningspunten omvatten: de crista iliaca, de 12e rib, dorsale midlijn, wervellichamen en laterale begrenzing van de paraspinale spieren. Er wordt aanbevolen om de kruising van de 12e rib en de laterale begrenzing van de paraspinale spieren aan de linkerzijde te markeren (dit komt over  het algemeen overeen met het niveau L2). Met behulp van een stalen liniaal kunnen bilaterale lijnen getrokken worden evenwijdig aan de onderzijde van de 12e rib. Deze lijnen die het wervellichaam van L1 kruisen dienen om de naaldrichting te bepalen. Het operatieveld wordt voorbereid en steriel afgedekt.

De huid, de subcutane weefsels en de spieren worden verdoofd met lokaal anestheticum op de punten waar de naalden zullen ingebracht worden. Er kan geopteerd worden om voor het comfort van de patiënt een spinale anesthesie met een kortwerkend lokaal anestheticum uit te voeren voor deze behandeling. Een stiletnaald van 20 of 22G, 15 cm wordt links ingebracht. De naald wordt initieel 45° naar de midlijn georiënteerd en ongeveer 15° craniaal om zo contact te krijgen met het L1 wervellichaam. Wanneer botcontact gemaakt is wordt de diepte ervan genoteerd, waarna de naald wordt teruggetrokken tot aan het subcutane weefsel.

 

figII16-4

Figuur 2. Neurolytisch plexus coeliacus block: AP opname met spreiding
van de contrastvloeistof rond Th12-L1, zowel pre- als retro-aortaal.

 

Daarna wordt zij lichtjes lateraal geheroriënteerd (ongeveer 60° van de midlijn) om zo langsweg te gaan van de laterale oppervlakte van het L1 wervellichaam. Dit alles onder röntgendoorlichting. De naald wordt dan voorzichtig opgeschoven tot de pulsaties van de aorta gevoeld worden in de naald. Hierna wordt het stilet verwijderd uit de naald en wordt deze verder opgevoerd waarbij de aortawand geperforeerd wordt. Er zal bloed terugkomen als teken dat de naald intraaortaal zit. De naald wordt zover opgevoerd totdat er geen bloed meer uit komt. Hij ligt dan pre-aortaal. Bij het perforeren van de aortawand kan telkens een "click" gevoeld worden bij het perforeren van de aortawand. Het is belangrijk om anteroposterieure en laterale opnames te maken om de juiste naaldplaatsing te controleren.

Het stilet wordt verwijderd wanneer de naald correct geplaatst is en de hub gecontroleerd werd op bloed en cerebrospinaal vocht, lymfevocht en urine. Er wordt een kleine hoeveelheid contraststof bilateraal ingespoten en de verdeling ervan wordt gecontroleerd met de C-boog. Bij onvoldoende spreiding van het contrastmiddel kan het nodig zijn om ook rechtzijdig een naald te plaatsen voor het installeren van een neurolyticum. Op het anteroposterieure beeld moet de contraststof zich in de midlijn bevinden en geconcentreerd zijn rond Th12-L1 wervellichamen. Het contrastmiddel mag zich niet buiten de contouren van de wervellichamen verspreiden op de röntgenopname. Posterieur kan een gladde omtrek geobserveerd worden op het laterale beeld voor het wervellichaam. Het contrastmiddel mag zich niet naar dorsaal in de richting van de zenuwwortels verdelen.
Alternatief, indien deze procedure op CT geleide wordt uitgevoerd, moet de contraststof te zien zijn lateraal en achter de aorta. Wanneer de contraststof enkel in de retrocrurale ruimte te zien is, moeten de naalden dieper opgeschoven worden om het risico voor van uitvloeien van lokaal anestheticum of neurolyticum naar de somatische zenuwen te beperken.

Paravertebrale (retrocrurale) benadering

Het wervellichaam Th12 wordt in posteroanterieur zicht geïdentificeerd en gemarkeerd. Daarna wordt de C-boog naar een schuine positie gedraaid (ongeveer 45°) aan de zijde waar geprikt wordt. De kant van het diafragma lateraal aan het wervellichaam moet in beeld zijn. De beweging van het diafragma wordt tijdens het in- en uitademen geobserveerd. Indien het diafragma de Th12 wervel en rib overschaduwd wordt de Th11 rib geïdentificeerd.

figII16-5

Figuur 3. Neurolytisch plexus coeliacus block: anteroposterieure opname. Spreiding van de contrastvloeistof binnen de contouren van de wervelkolom. Typisch zijn de zgn. vacuole-achtige ophelderingen als teken van correcte plaatsing.

 

Het aanprikpunt ter hoogte van de huid ligt voor beide niveaus bij het punt waar de verbinding tussen rib en wervellichaam elkaar kruisen.

De huid wordt op deze plaats verdoofd. Onder röntgencontrole wordt een 14G, 5cm extracath ingebracht zodat de katheter naar het doel gaat als een naaldenkop. Na insertie van twee derden van de extracath wordt het stilet verwijderd en vervangen door 20 of 22G, 15 cm stilet naald. De C-boog wordt in oblique stand gehouden. Er wordt een extensie tube aan de naald verbonden. De naaldtip wordt in korte stootjes (0,5 cm) anterieur opgeschoven terwijl de naaldtip steeds langs het wervellichaam glijdt. Onder röntgencontrole worden beide naalden verder opgeschoven tot voorbij het wervellichaam Th12-L1. Er wordt geaspireerd om te controleren op bloed of cerebrospinaal vocht. Bij laterale opnames wordt de finale locatie van de naald gecontroleerd. Na inspuiting van contraststof moet de oplossing in lateraal aanzicht prevertebraal liggen en in anterioposterieur aanzicht binnen de contouren van de wervelkolom liggen. Hierna kan, (zie verder), gefractioneerd een neurolytische oplossing worden geïnjecteerd.

Transdiscale techniek

De intradiscale procedure wordt eveneens uitgevoerd onder röntgen- of CT-controle. De patiënt wordt in buikligging geplaatst met een kussen onder de crista iliaca om de opening van de intradiscale ruimte te vergroten. Het niveau Th12-L1 wordt onder röntgencontrole geïdentificeerd. Daarna wordt de C-arm van de röntgenbuis oblique links gedraaid met een hoek van 15 tot 20°.
Het is belangrijk om de inferieure eindplaten te alligneren met een cranio-caudale projectie. Het aanprikpunt is 5 tot 7 cm van de mediaanlijn. Na lokale verdoving van de huid en de subcutane weefsels wordt de naald onder tunnel vision opgeschoven tot het inferior aspect van het facetgewricht. Wanneer de discus aangeprikt wordt spuit men 0,5 ml contrast (Omnipaque) in om de naaldpositie in de discus te controleren. De naald wordt vervolgens opgeschoven tot een 'loss of resistance' gevoeld wordt. Hieruit kan afgeleid worden dat de naald buiten de discus Th12-L1 is. Na een controle van de naald met contrast wordt 10 ml fenol in 10% zoutoplossing ingespoten.
Daarna wordt 2 tot 3 ml lucht ingespoten om lekkage van het neurolyticum binnen de discus te voorkomen. Voor diagnostische prognotische blocks wordt in de retrocrurale techniek 12 tot 15 ml lidocaine 1% of 0,25% ropivacaine in beide naalden ingespoten. Bij de therapeutische blokkades raden de meeste onderzoekers raden aan om na het inspuiten van 10 tot 16 ml lokaal anestheticum, 10 tot 16 ml 96% ethyl alcohol of 10% oplossing van fenol in telebrex in te spuiten door beide naalden. Vele onderzoekers spuiten gelijktijdig een contrastmiddel in om de spreiding van de medicatie te controleren Alvorens de neurolytische oplossing te injecteren, wordt de omgeving van de naald afgedekt met natte gazen. Indien op deze wijze gefractioneerd, in porties van 1 ml, wordt gespoten kan voorkomen worden dat de neurolytische vloeistof zich verspreidt naar omliggende structuren, waardoor het risico op complicaties wordt verkleind. Het gebruik van 10% fenol in telebrex wordt als referentie aangeraden. Na het inspuiten van de neurolytische oplossing moet elke naald doorgespoeld worden met fysiologisch serum, lucht of een lokaal anestheticum om fistelvorming te voorkomen.

Complicaties

Voorbijgaande hypotensie of diarree werden gemeld alsook lokale pijn. De percutane plexus coeliacus block lijkt een relatief veilige techniek. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstige bijwerkingen zoals paresen, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op.18 Er zijn case reports van een dwarslaesie ten gevolge van een plexus coeliacus blokkade.
Het wegnemen van de abdominale pijn kan leiden tot het op de voorgrond treden van andere pijnklachten. Hierdoor is het vaak niet mogelijk om de analgetica volledig te staken, een belangrijke reductie van de dosis behoort wel tot de mogelijkheden.