Procedure Splanchnicus Blokkade

De ingreep wordt uitgevoerd onder röntgengeleiding. De patiënt wordt geïnstalleerd in buikligging, met een kussen onder de buik om de lumbale lordose te reduceren. Vooraleer de procedure te starten wordt een intraveneus infuus geprikt en er wordt een ECG en een saturatiemeter aangelegd. Tevens krijgt de patiënt een neusbril met 3l O2. De procedure verloopt onder sedatie met propofol of ultiva en spontane ademhaling.

In posteroanterieure positie worden Th12 en L1 geïdentificeerd en de eindplaten van de wervels worden opgelijnd. De C-boog wordt 5 tot 10° uitgedraaid naar de te behandelen zijde toe. De patiënt wordt gevraagd om diep in en uit te ademen. Men ziet de aanhechting van het diafragma ter hoogte van mid Th12. Het aanprikpunt ligt ter hoogte van de aanhechting van de rib aan de wervel Th11 en Th12, en boven het diafragma. Dit wordt door middel van een pen aangeduid en hier wordt de huid evenals de diepere lagen geïnfiltreerd met 5 ml van een lokaal anestheticum (b.v. lidocaine 2%) met een 22G naald.

 

figII6-2

Figuur 1. RF-behandeling n. splanchnicus Th 11: Oblique opname.


Voor deze behandeling wordt een 10 tot 15 cm lange 22G stompe of scherpe gebogen naaldtype met een actieve tip van 10 mm gebruikt. Gezien het hier vaak gaat om zeer magere patiënten is een naaldlengte van 10 cm meestal voldoende. De stompe naald heeft als voordeel dat er een kleinere kans bestaat tot pneumothorax. Nadelig is dat ze zeer moeilijk de huid penetreert. Vandaar dat vooraf een klassieke intraveneuze 14G katheter (introductienaald) wordt ingebracht in perfecte tunnel vision waarbij steeds een naaldpositie wordt beoogd net langs het wervellichaam.
Wanneer de katheter voor twee derde in de patiënt is ingebracht wordt de stilet verwijderd en wordt de naalddiepte gecontroleerd in lateraal zicht. De naald moet posterieur van het foramen intervertebrale blijven. De C-boog wordt herplaatst in tunnel vision. Nadien wordt de RF canule ingebracht. Deze wordt verder doorgeschoven met behoud van de tunnel vision. In een eerste fase wordt de kromming van de tip van de naald naar buiten gedraaid zodat vermeden wordt dat de naald in het foramen intervertrebrale schuift. Dit wordt gevisualiseerd door een rode stip ter hoogte van de tip van de naald.
Eens het foramen voorbij, draait men de naald met de kromming naar mediaal toe om zo nauw mogelijk

 

figII6-3

Figuur 2. RF-behandeling n. splanchnicus blokkade op het niveau Th 11: laterale opname.

 

in contact te blijven met het wervellichaam. Regelmatig (per 0,5 cm) dient de naalddiepte gecontroleerd te worden in lateraal zicht van de fluoroscopie. De uiteindelijke naaldpositie is in de junctie tussen de voorste en de middelste 1/3 van de wervel. Regelmatig dient men ook te controleren of er geen bloed, cerebrospinaal vocht (CSV) of chyle uit de naald komt afhankelijk van de diepte van de katheter. Indien CSV of chyle wordt gezien dient de procedure gestaakt en een nieuwe sessie overwogen te worden enkele dagen later.
Er wordt 1 ml van niet ionisch, niet neurotoxisch contrastvloeistof (Omnipaque) ingespoten. In postero-
anterieur zicht lokaliseert de naald zich net over de laterale wervelrand. Het contrast moet er een overlappende worstvormige tekening vormen tussen de thoracale wervels over de laterale wervelrand. In geval van pleurale locatie spreidt het contrast zich breed waaiervormig. Initieel zal men een diagnostische blokkade uitvoeren.

Er wordt dan bupivacaine 0.5% 3 ml (5 ml) geïnjecteerd. Hogere volumina geven een hogere incidentie van een fout positief block. Tevens kan dit leiden tot additionele verdoving van de n. phrenicus wat diafragmahoogstand en ademhalingsproblemen met zich kan meebrengen. Indien vooraf een gunstig effect werd bereikt bij een diagnostische blokkade kan beslist worden een RF behandeling uit te voeren. De RF machine wordt aangesloten aan de naald en een aardingsplaat wordt aangebracht op de patiënt. Alvorens de procedure te starten dient de naaldpositie ook getest te worden door middel van elektrische stimulatie. De impedantie moet lager zijn dan 250 Ohm. Bij 50 Hz zal de patiënt een trillende gewaarwording ervaren epigastrisch en dit bij een stroomdrempel van minder dan 1 V.

Indien de stroom intercostaal gevoeld wordt moet de naald meer ventraal doorgeschoven worden. Daarnaast stimuleert men ook motorisch op 2 Hz waarbij voornamelijk naar intercostale stimulatie wordt gekeken. Normaal wordt hier geen stimulatie gevoeld.
Er wordt na gunstige testresultaten lokale anesthetica toegediend (2 tot 3 ml lidocaine 2% of upivacaine
0,5%). Na enkele minuten kan de RF behandeling worden uitgevoerd. Hierbij wordt de naaldpositie in lateraal beeld gecontroleerd. Per niveau bestaat de behandeling uit driemaal 90 sec bij 80°C. Hierbij wordt de naald eerst met de kromming naar craniaal gedraaid, dan neutraal en vervolgens caudaal. Op die manier wordt een zo groot mogelijk gebied behandeld.

Complicaties

De beschikbare gegevens laten niet toe om incidentie van complicaties aan te geven. Er werden geen majeure complicaties gemeld. Wanneer de informatie omtrent neurolytische blokkades in acht wordt genomen kan ook met radiofrequente behandeling post procedure neuritis voorkomen. Deze verdwijnt meestal na maximaal enkele weken en dient medicamenteus te worden opgevangen.

Hypotensie en diarree kunnen kort na de ingreep ontstaan maar zijn gemakkelijk behandelbaar. Zoals bij alle procedures op thoracaal niveau moet men bedacht zijn op een mogelijke pneumothorax. Daarom
dient steeds minimaal een uur na de procedure een controle RX thorax worden gemaakt. De patiënt kan
een subjectief gevoel van ademnood rapporteren, dat te wijten is aan een diafragmahoogstand, die veroorzaakt wordt door verdoving van de n. phrenicus.

Thoracic duct injury: bij aspiratie zal men gelig troebel vocht aspireren. Intradiscale en intravasculaire injectie: dit moet steeds geverifieerd worden met contrast. Paresthesieën: bij aanprikken van een lumbale of thoracale wortel.
Paraplegia is zeldzaam maar er zijn enkele case reports met alcoholinjectie ten gevolge van schade ter hoogte van de a. van Adamkiewicz.