Procedure Thoracale DRG-behandeling

Radiofrequente laesie behandeling van het thoracale spinale ganglion boven Th7

De behandeling wordt in buikligging uitgevoerd zonder sedatie zodat de communicatie met de patiënt optimaal is.
Omwille van het feit dat er frequente overlapping is van het ene thoracale segmentale segment naar het andere wordt aangeraden om twee of meer diagnostische blokkades uit te voeren om het betrokken segment te identificeren. Om de betrokkenheid van een thoracale segmentale zenuw te bevestigen kan een intercostaal blokkade uitgevoerd worden. De radiofrequente laesie zal aangebracht worden op het niveau waar de grootste tijdelijke pijnverlichting verkregen is. In de hogere thoracale regio kan de klassieke posterolaterale benadering niet aangewend worden omdat de foramina meer anterieur gericht zijn en de correcte naaldplaatsing gehinderd wordt door de hoek met de ribben. Om deze reden wordt een alternatieve techniek toegepast om het DRG te benaderen op Th7 en hoger.

Benadering spinale ganglion boven Th7

Hier wordt voor de dorsale benadering gekozen met de patiënt in buikligging. Het target punt is het craniodorsale deel van het intervertebrale foramen, wat hetzelfde is als bij de klassieke dorsolaterale benadering. Het intreedpunt van de naald is het middenpunt (buitenste helft!) van de pedikel in AP zicht. (figuur 1). Deze benadering wordt ondersteund door gegevens uit een kadaverstudie waaruit blijkt dat het ganglion meer lateraal ligt. Het intreedpunt wordt in lateraal zicht gecontroleerd. Dit moet gericht zijn op het mediane dorsale kwadrant van de foramina waar het DRG zou moeten liggen. Onder lokale anesthesie wordt onder fluoroscopische controle in AP zicht met een 16G Kirschner draad een klein gaatje geboord door de achterste lamina van de wervel. Tijdens het boren dient een laterale doorlichting gehanteerd te worden om doorschieten van de Kirschner draad te vermijden.

 

figI7-2

Figuur 1. Radiofrequentiebehandeling van het DRG onder het niveau Th10: oblique opname

 

Daarna wordt de radiofrequentie canule ingebracht door de 14G naald en het boorgat om de correcte positie in het foramen intervertebrale te bereiken. Het is van belang dat de 14G naald door een assistent goed in positie gehouden wordt opdat het gemaakte boorgat niet gemist wordt. Het positioneren van de radiofrequentie cannule wordt in lateraal zicht gecontroleerd. De naald moet zich in het craniomediale dorsale deel van het intervertebraal foramen bevinden. (Figuur 2 en 3)

 

figI7-3

Figuur 2. Radiofrequentiebehandeling van het DRG Th10 laterale opname

figI7-4

Figuur 3. AP doorlichting voor radiofrequentiebehandeling van het DRG onder het
niveau Th10. De naald is in het midden van de facetkolom

 

Het stilet van de canula wordt vervangen door de radiofrequentie elektrode en stimulatie bij 50Hz wordt uitgevoerd. De patiënt moet tintelingen voelen in het geselecteerde dermatoom bij 0,4 tot 1,0V. Stimulatie bij 2Hz zou spiercontracties van de intercostale spieren moeten veroorzaken bij een stimulatiedrempel van die lager is dan 1,5 keer de sensorische drempel. Wanneer de elektrode correct geplaatst is wordt 0,4 ml iohexol contrastmiddel ingespoten om na te gaan of er geen intradurale of intravasculaire verspreiding is. Daarna wordt 1 tot 2 ml lidocaïne (1 of 2%) ingespoten en een 60 seconden laesie bij 67°C wordt gemaakt.

Radiofrequente laesie behandeling van het thoracale spinale ganglion beneden Th7

Voor de lage thoracale niveaus kan men het dorsale ganglion behandelen met een techniek als op lumbaal niveau. Onder röntgendoorlichting wordt het foramen in 15° schuine positie afgebeeld. De tip van de 10 cm lange naald komt in AP-doorlichting caudaal van de pedikel en ter hoogte van de laterale helft van de pedikel. In dwarse doorlichting komt de tip in het craniodorsale deel van het foramen. De stilet wordt verwijderd en de elektrode geplaatst. Bij stimulatie met 50Hz stroom moet tussen 0,4 en 0,8V een tintelend gevoel ontstaan in het corresponderend dermatoom, bij stimulatie met 2Hz stroom dient te drempelwaarde minimaal twee maal zo hoog te zijn als de sensorische drempelwaarde.

Na controle van de positie met wateroplosbaar contrastmiddel om een intravasale positie uit te sluiten en de zenuw zichtbaar te maken, wordt verdoofd met lidocaïne 2%. Daarna kan een thermolaesie van 67°C gedurende 60 seconden gemaakt worden. In het geval dat men een behandeling met gepulseerde radiofrequentie wil maken, is er geen ondergrens voor de sensibele drempelwaarde. Hoewel deze behandeling vaak weinig of niet pijnlijk is, is verdoving toch vaak noodzakelijk omdat er contracties op kunnen treden die voor de patiënt hinderlijk kunnen zijn en mogelijk de elektrode kunnen doen disloceren. Bij de toepassing van een thermolaesie is een minimum drempelwaarde nodig omdat anders de elektrode te dicht aan het ganglion kan komen en een totale destructie van het ganglion dreigt, zeker in het geval van de thoracale ganglia. Met uitzondering van het ganglion van Th1 dat theoretisch kleiner is dan een radiofrequente thermolaesie. De percutane radiofrequente behandeling van het dorsale ganglion in het bovenste thoracale segment (tot Th8-Th10) is altijd gecompliceerd geweest. Een schuine benadering is niet mogelijk vanwege het risico op een pneumothorax.

Gepulseerde radiofrequente laesie van het dorsale ganglion op thoracaal niveau

In de literatuur zijn op dit moment alleen retrospectieve studies beschikbaar naar de effecten van radiofrequente laesies van het DRG op thoracaal niveau.
In de jaren negentig kwam het gebruik van gepulseerde radiofrequentie op. De bedoeling was om de nadelen van de thermolaesie, i.e. destructie van neuraal weefsel, te vermijden met behoud van het lange termijn effect op de pijn. Met deze techniek is het wel mogelijk om intercostaal zenuwen te behandelen. Boven het niveau Th7 hoeft bij deze techniek geen boorgat gemaakt te worden omdat gepulseerde radiofrequentie ook toegepast zou kunnen worden op de meer perifeer gelegen segmentale zenuw.

Er wordt gebruik gemaakt van een canule om een radiofrequentie elektrode in te brengen (b.v. SMK 10). Het positioneren gaat net als bij een gewoon intercostaalblok. Vervolgens wordt de elektrode in de canule geplaatst en stimulatiestroom van 50Hz gegeven. Er zal een respons volgen bij minder dan 0,6 mA. Deze kan zich uiten door een tintelend gevoel. Soms treedt bij iets verder opvoeren van de stroomsterkte een tetanische contractie op van de intercostaalspieren. Het gaat hier immers om een gemengde zenuw. De effectiviteit van deze behandeling is niet bekend.
Indien deze techniek niet effectief is kan een klassieke radiofrequente laesie behandeling overwogen worden.

Complicaties

De meest voorkomende complicatie van invasieve behandeling is napijn. Bij bijna alle procedures komt lokale napijn gedurende enkele dagen voor. Bij radiofrequente behandeling is napijn gedurende enkele weken beschreven bij een vijfde tot een zesde van de patiënten. De belangrijkste complicatie van thoracale blokkades is een pneumothorax. Indien er een pneumothorax ontstaat is in een aantal gevallen drainage noodzakelijk.
De patiënt wordt meestal ontslagen uit het dagziekenhuis enkele uren na de procedure. Hierbij moet benadrukt worden dat eerst moet gecontroleerd worden of er pneumothorax is. Bij twijfel dient er een thoraxfoto gemaakt te worden ter uitsluiting van een pneumothorax.