Procedure Lumbale Discografie

De provocatieve discografie vindt plaats op de operatiekamer onder steriele omstandigheden. De patiënt krijgt 30 minuten voor de ingreep intraveneus antibiotica (2 gr Kefzol i.v.) toegediend. Een andere mogelijkheid is dat aan het einde van de procedure intradiscaal antibiotica (1 mg/ml Kefzol) wordt toegediend. Duidelijk moge zijn dat de belangrijkste voorwaarde ter voorkoming van een discitis het volstrekt steriel uitvoeren van deze procedure is.

Positie

Op de operatiekamer ligt de patiënt op de buik op de een röntgendoorlaatbare tafel.

Steriliteit

De huid van de onderrug en de gluteale regio wordt uitgebreid gedesinfecteerd. Aangezien het een strikt steriele procedure is dient de operateur en assistent zijn handen te wassen volgens lokaal ziekenhuisprotocol en beschermende kleding te dragen (ok-muts; gezichtsmasker, ok-jas en steriele handschoenen). Nadat de intreedplaats is gemarkeerd wordt de patiënt steriel afgedekt. Hetzelfde dient te gebeuren met de C-boog. De C-boog moet aan de kant staan waar de naald wordt ingebracht vanwege de beperkte rotatie van de boog.

Plaatsbepaling

De te onderzoeken niveaus zijn een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, een aanvullende onderzoeken. Het symptomatische niveau en de twee aangrenzende niveaus worden onderzocht. De twee aangrenzende tussenwervelschijven functioneren als controle niveaus. Allereerst wordt het niveau aangeprikt waarvan de verwachting is dat dit niet pijnlijk is. Vervolgens de andere niveaus. De patiënt dient ten allen tijde tijdens de procedure geblindeerd te zijn voor het behandelde niveau en mag niet op de hoogte zijn wanneer de discusstimulatie begint.
De patiënt kan gesedeerd worden tijdens de procedure. Het is van het grootste belang dat de patiënt wel goed aanspreekbaar blijft tijdens de discusstimulatie.

 

figI13-4


Figuur 1. Uitgangspositie voor de naald is, uitgaande van een maximale
discushoogte, dat de C-boog is uitgedraaid zodat de facetkolom tussen 1/3
en 1/2 van het wervellichaam staat. Aanprikpunt is dan direct lateraal van de
processus articularis superior.

 

figI13-5

Figuur 2. Naaldpositie voor een ideaal discogram op de niveaus
L3/L4, L4/L5 en L5/S1.

De C-boog wordt zo gepositioneerd dat de aan te prikken discus goed te zien is. Hiertoe wordt de C-boog zo geplaatst dat de stralenrichting parallel komt aan de subchondrale plaat van de onderste vertebrale plaat van de discus. De C-boog wordt gedraaid tot het laterale aspect van de processus articularis tegenover het axiale midden ligt van de aan te prikken discus (Figuur 1) en de discushoogte maximaal is. Bij deze projectie kan de naald parallel aan de stralenrichting worden ingebracht en opgevoerd (tunnel vision). Het richtpunt voor het aanprikken van de annulus fibrosus is de zij-middenkant van de discus, juist lateraal van de laterale grens van de processus articularis superior (Figuur 2).
Bij de discus van L5-S1 kan de bekkenkam bij de schuine doorlichting over het target punt liggen. Gezorgd moet worden dat het target punt goed tussen bekkenkam en de processus articularis superior van S1 komt te liggen.

Naaldpositionering

Voor elke te onderzoeken discus wordt een nieuwe naald gebruikt. Allereerst wordt de huid en het onderliggende weefsel verdoofd. Om de discus te benaderen kan een een of twee naald techniek worden gebruikt. Bij een twee naald techniek wordt een 22G naald door de huid ingebracht tot aan de annulus fibrosis. Door deze naald wordt een 25G holle naald opgevoerd door de annulus fibrosis heen tot in het midden van de nucleus. De twee naald techniek zou de kans op discitis nog verder verkleinen. (C-disk naald 23G/20G )
De naald wordt voorzichtig opgevoerd naar het target punt. Voorbij de processus articularis superior komt de naald voorbij het intervertebrale foramen in de nabijheid van de ramus ventralis van de zenuw. Bij paresthesieën moet de naald worden gerepositioneerd. Bij de annulus wordt een forse weerstand waargenomen. De naald wordt hier doorheen geduwd naar het centrum van de discus.

 

 


De voortgang van de naald wordt in diverse projecties gevolgd, eerst in AP, daarna in laterale projectie. (Figuur 3). Idealiter bevindt de naald zich na plaatsing zowel in AP als in laterale projectie in het midden van de nucleus van de discus.

 

figI13-6

Figuur 3. AP-positie van de naalden bij discografie waarbij
de naalden midden in de nucleus pulposus zijn geplaatst.

Discusstimulatie

Na verificatie van de juiste naaldpositie wordt de stylet uit de naald verwijderd en de naald aangesloten op een systeem waarmee contrast kan worden toegediend en dat de intradiscale drukken kan meten (manometrie).
De infusiesnelheid van het contrast mag niet hoger zijn dan 0,08ml/sec. Deze snelheid reflecteert een statische flow die overeenkomt met de distentiedruk in de tussenwervelschijf. Indien een hogere flow wordt gebruikt kunnen door ontstane piekdrukken vals positieve discografieën ontstaan. Bij deze piekdrukken wordt vaak pijn geprovoceerd vanaf aanliggende discus, door vertebrale eindplaat compressie en distentie van de facetgewrichten.

Het is van belang dat de te verwachten pijnlijkste discus als laatste wordt gestimuleerd; de patiënt dient hiervoor geblindeerd te zijn. Indien de pijnlijke discus als eerste wordt gestimuleerd kan het zijn dat de echo van deze pijn zo lang duurt dat een adequate stimulatie op andere niveaus niet meer mogelijk is. Indien aan deze voorwaarden is voldaan kan met de stimulatie worden gestart.

Tijdens de vloeistofinjectie dient te worden gelet op de openingsdruk (OP), de druk waarbij voor het eerst contrast zichtbaar is in de discus; de provocatiedruk, de druk boven openingsdruk waarbij pijnklachten ontstaan; de piekdruk dan wel einddruk aan het eind van de procedure.

De procedure per niveau wordt gestaakt indien:
- pijn wordt opgewekt
- contrast uit de discus lekt de epidurale ruimte in
- het geïnfundeerde volume het maximum van 3ml bereikt
- hoge weerstand tegen inspuiten ontstaat (met piekdrukken boven 50Psi)

Complicaties

Doordat de discus intervertebralis een matige bloedvoorziening heeft is discitis een van de gevreesde complicaties van de discografie. Iedere patiënt die binnen een week na de procedure klaagt over toegenomen pijnklachten moet nauwgezet worden onderzocht. Minimaal dient dit onderzoek uit anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium afname te bestaan (infectieparameters). Indien de infectieparameters afwijkend zijn, of bij twijfel dan dient een MRI verricht te worden ter uitsluiting van een discitis.

De Staphylococcus Aureus is de belangrijkste veroorzaker van de discitis. Deze kans op discitis kan worden verkleind door her routine profylactisch gebruik van antibiotica intraveneus dan wel intradiscaal.

De internationale richtlijnen schrijven het routine gebruik van profylactische antibiotica rondom de procedure voor.