Procedure Lumbale DRG Sleeve

Transforaminale epidurale cortisteroiden toediening (Sleeve)
Bij een transforaminale benadering wordt de C-boog zodanig ingesteld, dat de stralen evenwijdig lopen met de dekplaten van het betreffende niveau. Daarna wordt de C-boog uitgedraaid tot de processus spinosus projecteert over de contralaterale facetkolom. Met de C-boog in deze projectie wordt de insteekopening gevonden door een metalen lineaal over het mediaal deel van het foramen te projecteren.

figI9-2

Figuur 1. "Safe triangle" voor de naaldinsertie bij transforaminale epidural injectie.

Indien er een superpositie is van de processus articularis superior van het onderliggende gewricht, dient de C-boog craniaalwaarts geroteerd te worden. Een 10cm lange, 22G naald wordt hier ter plaatse ingebracht in de stralenrichting. Vervolgens wordt de richting zo gecorrigeerd, dat de naald als een stip op het scherm geprojecteerd wordt. In een profielopname wordt dan de diepte van de naaldtip gecontroleerd: deze dient zich te bevinden in het dorsocraniaal kwadrant van het neuroforamen.

Het wordt aangeraden om te vermijden dat de naald paresthesieën uitlokt bij de patiënt, deze worden als hinderlijk beschouwd door de patiënt en bijkomend kunnen segmentale medullaire bloedvaten geraakt worden. Daarom wordt rekening gehouden met de "safe triangle". (Figuur 1 ) Deze wordt craniaal gevormd door de onderkant van de bovenste pedikel, lateraal door een lijn tussen de laterale randen van de bovenste en onderste pedikel en mediaal door de spinale zenuwwortel (als de tangentiële basis van de driehoek). Dit wordt als een veilige zone beschouwd, indien toch een uitstralende pijn bekomen wordt tijdens de procedure, dient de naald enkele millimeters teruggetrokken te worden.
De stralenrichting wordt nu gewijzigd naar voor-achterwaarts, de punt van de naald zou zich hierdoor moeten bevinden tussen de laterale rand en het midden van de facetkolom.
Na inspuiting van een kleine hoeveelheid contrast onder real-time imaging, wordt het verloop van de segmentale zenuw naar epiduraal of laterocaudaal zichtbaar (figuur 2).

 

figI9-5

Figuur 2. Lumbaal ganglion spinale DRG: Spreiding van contrast langs de segmentale zenuw.

Indien dit beeld niet bekomen wordt door een te laterale positie, dient de naald dieper geschoven te worden naar het ganglion toe. Het uitvoeren van deze procedure onder real-time imaging laat toe het onderscheid te maken tussen een accidentele intrathecale, intra-arteriële of intraveneuze injectie.

Na een correcte visualisatie van de segmentale zenuw wordt een test met 1ml bupivacaïne 0,5% of xylocaïne uitgevoerd, 60 sec hierna wordt de patiënt gevraagd om het been te bewegen om een plotse parese op basis van medullaire ischemie uit te sluiten. Hierna kan de corticosteroïdendosis ingespoten worden (bv methylprednisolon 40mg).

S1 transforaminale procedure

De techniek gebruikt op het S1 niveau is analoog aan die van de lumbale niveaus, ditmaal wordt de naald echter doorheen het posterieure foramen van S1 geplaatst op de S1 pedikel. Het doel ligt hiervoor op de caudale rand van de S1 pedikel, op een homologe plaats als voor de lumbale transforaminele infiltraties.(figuur 3)  Dit foramen is radiologisch niet zo evident om te onderscheiden, maar door de C-boog cefalo-caudaal te heroriënteren en ipsilateraal uit te draaien kan men het anterieur en posterieur intervertebraal foramen van S1 doen overlappen. Het punctiepunt wordt gekozen ter hoogte van de laterale rand van het posterieure foramen van S1. In een optimale positie is de naaldtip gepositioneerd op 5mm van de vloer van het sacraal kanaal in een profiel opname.

figI9-6

Figuur 3. Gepulseerde radiofrequente behandeling vanl ganglion spinale DRG op
het niveau S1: AP opname.

Complicaties

Verschillende case-reports met neurologische complicaties zijn gemeld, het vermoedelijk mechanisme is een intra-arteriële injectie van radiculaire arteriën die het ruggenmerg vasculariseren. De grootste radiculaire arterie is de arterie van Adamkiewicz, deze komt bij 80% van de populatie in het spinaal kanaal tussen Th9 en L1. Bij een minderheid kan dit echter ook gebeuren tussen Th7 en L4, waardoor deze mogelijks in nabijheid komt van de eindpositie van de naald bij een transforaminale infiltratie. Depot-preparaten kunnen dan een embool effect mimeren, indien dit gebeurt in een kritische arterie die de A. spinalis anterior bevloeit kan dit mogelijks ruggemergischemie veroorzaken.
Een retroperitoneaal hematoom werd gerapporteerd bij een patiënt onder anticoagulantia therapie die een transforaminale injectie kreeg.
De recent gemelde casussen van ernstige complicaties met de transforaminale benadering rechtvaardigen een voorzichtig beleid. Er wordt aangeraden om enkel onder het niveau L3 transforaminale infiltraties uit te voeren en om de injectiestof steeds onder real-time imaging toe te dienen.

Tevens wordt aangeraden eerst een testdosis lokaal anestheticum te geven vooraleer de depot-corticosteroïden te infiltreren.
Neurologische complicaties komen zelden voor bij het gebruik van een correcte techniek en wanneer sedatie wordt vermeden. Indien een belangrijke pijntoename gerapporteerd wordt tijdens injectie van contrast, lokale anesthetica en/of corticosteroïden, dient men de procedure onmiddellijk te staken om de oorzaak op te sporen.

Endocriene neveneffecten, zoals een Cushing syndroom, werden gemeld in de prospectieve studie omtrent de bijwerkingen van epiduraal toegediend betamethasondipropionaat en betamethasondinatriumfosfaat.