Procedure Ruggenmergstimulatie

Plaatsing van de elektrode

De plaatsing van een elektrode voor ruggenmergstimulatie gebeurt noodzakelijkerwijze onder lokale ver
doving. De medewerking van de patiënt is noodzakelijk aangezien de plaats van de verwekte paresthesieën zoveel als mogelijk de pijnlijke plaatsen moet bedekken. Vrij uitgebreide lokale anesthesie is noodzakelijk, een angstige patiënt die de ingreep als pijnlijk ervaart zal niet op de optimale en adequate manier kunnen meewerken. Het is aan te raden een minimale dosis snelwerkende opiaten (bvb: Alfentanyl 0,25 mg) te associëren. De houding van de patiënt is ook uitermate belangrijk.

Voor de plaatsing van mid-thoracale elektroden is de meest gangbare techniek deze met de patiënt in buikligging, de benen lichtjes gebogen en een kussen onder de buik om de lumbale lordose op te heffen. Deze houding laat ook toe ten gepaste tijde, wanneer de elektrode op de juiste plaats zit, de patiënt te sederen met b.v. een propofol drip of met midazolam, dit gedurende de fixatie van de elektrode en tunneling van de proef extensiedraad. Het niveau van de insteekplaats hangt van de indicatie af.

Voor lumbo-ischalgieën of radiculaire pijnen bij patiënten met geopereerde ruggen verkiezen we het niveau Th12-L1. Dit niveau is meestal voldoende ver van het geopereerde niveau verwijderd (minder kans op epidurale fibrose). Het ligt ook boven de lumbale lordose zodanig dat de naald gemakkelijker in een grote hoek via paramediane weg de epidurale ruimte kan benaderen. De tip van de elektrode zal in deze gevallen moeten eindigen rond Th8-Th9, voor patiënten met ook een component lage rugpijn, en Th9-Th10 voor patiënten met enkel radiculopathie.

De exacte plaats wordt meestal bekomen met de "trolling technique", waarbij de elektrode zachtjes wordt teruggetrokken terwijl er wordt gestimuleerd teneinde de, wat in de Angelsaksische literatuur als de "sweet spot" wordt betiteld, te bereiken. Dit vereist natuurlijk een ervaren, goed op elkaar ingespeeld team, aan de operatietafel en aan de screener. In geoefende handen kan de elektrodeplaatsing ook op thoracaal en cervicaal niveau in zittende houding worden gedaan, deze houding kan zich opdringen wanneer de patiënt geen buikligging verdraagt om medische redenen (obesitas, extreme COPD) of wegens te veel pijn in deze houding. Het nadeel is dat er gemakkelijker vagale reacties optreden, wat een nauwkeurig monitoren van de hartslag en zuurstofsaturatie, en het preventief toedienen van atropine en efedrine vergt. Daarnaast is er een grotere stralenbelasting voor de arts.

Keuze van de elektrode

Een belangrijk aspect bij het plaatsen van de elektrodes is de peroperatoire screening. Quadripolaire elektroden geven de mogelijkheid van 50 combinaties, octopolaire, 6050 combinaties. Het is dus geen spel van "trial and error" maar er zit een bepaalde rationale en vereiste van kennis van de neuronanatomie en neurofysiologie achter de keuze van de programma's. Wanneer er een componente lage rugpijn is, moet de stroom diep in de dorsale strengen worden gestuurd daar de vezels verantwoordelijk voor de lage rug, diep liggen en bovendien schaars zijn. Er dient ook gezocht te worden naar een niveau waar de laag met cerebro-spinaal vocht (CSV) het dunste is. De geleiding voor elektriciteit van CSV is groot en het zendt de stroom naar de wortels. De drempel voor elektrische stroom van de zenuwwortels is lager dan de drempel van de dorsale strengen. Dit kan resulteren in een pijnlijke stimulatie van de zenuwwortels gepercipieerd als krampen in de thorax of het abdomen. In dit geval zal men liefst de techniek gebruiken van "Guarded Cathode" waarbij de kathode wordt beschermd door twee dichtgelegen anodes (+ - +). De kathode is de stimulerende pool en zal bepalend zijn voor de richting van de stroom. De pulsbreedte zal bepalend zijn voor de omvang van de gestimuleerde zone.

Voor patiënten met Failed Back Surgery Syndroom zal men elektrodes verkiezen met korte afstand tussen de verschillende polen (hoe korter de afstand, hoe dieper men de stroom kan sturen). Voor bredere gebieden zoals een lidmaat (been of arm) kan men elektrodes gebruiken met meer gespatieerde polen, men kan dan ook een anode activeren die wat verder gelegen is van de kathode.

figIII1-2

Figuur 1: Octopolaire lead op niveau Th10-Th12 AP opname

 

In principe bieden octopolaire elektroden veel meer mogelijkheden dan quadripolaire, bestrijken ze grotere gebieden en bieden vooral de kans om een bredere keuze te laten uit verschillende programma's voor de patiënten.

figIII1-1

Figuur 2: Octopolaire lead op niveau Th10-Th12 laterale opname

 

Nadelig is dan weer het kostenplaatje van de hardware alhoewel door lagere impedantie het stroomverbruik aanzienlijk lager ligt. Het plaatsen van de octopolaire elektrodes is een stuk moeilijker en vraagt meer ervaring. Hetzelfde geldt voor de correcte programmatie. Hou rekening met het stroomverbruik. Hoge amplitudes, maar ook grote pulsbreedtes en hoge frequenties jagen het stroomverbruik de hoogte in. "Trolling technique" helpt ook de plaats te vinden met het laagste stroomverbruik.

Zoals altijd is de ervaring de beste leerschool en is het aan te raden stap voor stap met deze techniek en technologie te starten. Een goede begeleiding van de patiënt is dan ook van cruciaal belang.
Het infectiegevaar is substantieel bij alle implantaten; maar bij deze ingrepen is er aangezien het systeem met de tijdelijke extensiedraad naar buiten wordt getunneld een nog groter gevaar op infectie. Een strikte chirurgische aseptie, een goed antibioticabeleid en een streng wondverzorgingsprotocol moeten infecties voorkomen.

Keuze van de generator

De keuze van de meest aangepaste generator kan niet los staan van de keuze van de elektroden omdat beiden aan elkaar dienen te worden gekoppeld en dus compatibel moeten zijn. Men dient ook rekening te houden met de kostprijs van de therapie waarbij de kostprijs van de generator zwaar zal doorwegen. De meer recente generatoren hebben de mogelijkheid om 16 polen aan te schakelen. Hier kunnen b.v.. twee octopolaire of één octopolaire en twee quadripolaire elektroden aangeschakeld worden. De software die deze generatoren bieden geeft ook de mogelijkheid om verschillende programma's voor de patiënt voor te programmeren. De ervaring leert echter dat weinig patiënten van al deze mogelijkheden optimaal gebruik maken en dat het voordeel hiervan moet overwogen worden ten opzichte van de meerprijs.

Complicaties

De complicaties van ruggenmergstimulatie gaan van mineure, eenvoudig te corrigeren complicaties zoals onvoldoende paresthesieen en afdekken van de pijnlijke zone tot paralysie, zenuwbeschadiging en mortaliteit. Het is dan ook belangrijk dat de patiënt hieromtrent voldoende voorlichting krijgt zodat deze ook in staat is de problemen te identificeren en hiervoor snel beroep doet op het multidisciplinaire pijnteam. Complicaties kunnen zijn infecties (3 tot 5%) die zich voor kunnen doen als oppervlakkige huidinfecties, wondinfecties of epiduraal absces. De infecties doen zich het meest frequent voor rond de geïmplanteerde generator (54%), de verbinding (17%) en ter hoogte van de incisie in de rug (8%). Wanneer de infectie het implantaat bereikt zal dit meestal moeten worden verwijderd. Elektrodemigratie en leadbreuk is de meest voorkomende complicatie die aanleiding heeft tot heroperatie. De frequenties voor revisie omwille van elektrodemigratie variëren tussen 5 en 14%, terwijl voor elektrode breuk de frequenties variëren tussen 0% en 23%. Bij cervicaal geplaatste elektroden komt het meer voor. Het risico voor elektrodemigratie en -breuk zou kunnen verminderd worden door een silicone verankering te gebruiken in plaats van een harde plastiek verankering. De tip van de aansluiting wordt het best doorheen de diepe fascia gedrukt om het drukpunt en de sleet op de verbinding te verminderen bij herhaaldelijk buigen. Er wordt eveneens aangeraden om een lus te laten tussen de verbinding en de generator. De generator wordt best in het abdomen ingeplant om zo de spanning op de elektrode tijdens het buigen te verminderen.