Aangezicht / Hoofd / Nek

Herpes zoster Craniaal

Definitie

Herpes zoster (gordelroos) is een virale aandoening die vooral bij ouderen voorkomt. Ongeveer 20% van alle mensen maakt tijdens het leven gordelroos door.

In tegenstelling tot andere herpes infecties recidiveert herpes zoster relatief zelden. Slechts een klein percentage van de patiënten wordt door de huisarts doorverwezen naar het ziekenhuis. Hierbij gaat het meestal om ernstige pijn bij herpes zoster of om postherpetische neuralgie.

Over de definitie van postherpetische neuralgie (PHN) bestaat geen consensus. Meestal wordt deze gedefinieerd als zoster-gerelateerde pijn welke nog aanwezig is één maand na het ontstaan van de blaasjes. Soms wordt echter een termijn van drie of zes maanden aangehouden.

Hoewel langdurige en ernstige pijn bij slechts een klein percentage van gordelroospatiënten voorkomt, kan het voor degenen die het treft grote gevolgen hebben. Hun kwaliteit van leven wordt in grote mate aangetast, niet alleen door de pijn, maar ook indirect door vermoeidheid, verminderde mobiliteit en sociale contacten.

Etiologie

Herpes zoster ontstaat door reactivering van het varicella-zoster virus (VZV), waarmee men in de kinderjaren is besmet en dat tot waterpokken heeft geleid. Na genezing van de waterpokken, trekt het virus zich terug in sensibele ganglia. Bij het ouder worden neemt de virusspecifieke cellulaire immuniteit geleidelijk af en op een gegeven moment kan het virus de afweer overwinnen. Het virus verspreidt zich dan vanuit het ganglion via het axon naar de huid en leidt daar tot de voor gordelroos zo kenmerkende enkelzijdige huiduitslag in één of soms enkele dermatomen.

De blaasjes bevatten virus en zijn dan ook besmettelijk voor mensen die nog geen natuurlijke afweer hebben opgebouwd. Het is dus mogelijk dat grootouders met gordelroos de bron zijn voor waterpokken bij een van hun kleinkinderen. Andersom is echter onmogelijk. In tegendeel, door contact met waterpokken kan de afweer tegen het VZV versterkt worden, waardoor het risico op gordelroos afneemt. De pijn bij gordelroos ontstaat primair door ontsteking van de sensibele zenuw.

De pathofysiologie van PHN is nog niet geheel opgehelderd. Twee processen spelen in ieder geval een rol: sensitisatie en de-afferentatie.

Perifere sensitisatie ontstaat doordat ontstekingsmediatoren, zoals substance P, histamine en cytokinen de prikkeldrempel van nociceptoren verlagen. Centrale sensitisatie hangt samen met een steeds sterkere respons van zenuwcellen in de achterhoorn op de voortdurende prikkeling door nociceptieve C-vezels.

De-afferentatie kan ontstaan door de replicatie van het virus in de cel en/of de daaropvolgende ontstekingsreactie. Door de met ontsteking gepaard gaande zwelling kan het sensibele ganglion bekneld raken in het foramen intervertebrale met ischemie en beschadiging van het zenuwweefsel tot gevolg.

Klachten/verschijnselen

Patiënten met herpes zoster beschrijven unilaterale symptomen in het dermatoom dat overeenkomt met het aangetaste ganglion spinale. Behalve pijn bestaan er paresthesieën, dysesthesieën en jeuk. Tevens kan algemene malaise, koorts en hoofdpijn optreden. Deze symptomen beginnen meestal als prodroom enkele dagen voor het optreden van de huiduitslag. De dermatoomgebonden pijn wordt als brandend, kloppend, dof en jeukend beschreven.

Patiënten met postherpetische neuralgie beschrijven de pijn als scherpe, brandende, zeurende of schietende pijn die continu aanwezig is in het dermatoom dat overeenkomt met de eerdere huiduitslag. Stimulus uitgelokte pijn, allodynie en hyperalgesie zijn vaak aanwezig. Bij deze patiënten kan het dragen van kleding erg onaangenaam of zelfs pijnlijk zijn.

Op deze wijze kan vrij snel de differentiaal diagnose doorlopen worden en een indruk gevormd worden over het feit of het hier een essentiële trigeminusneuralgie betreft.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

In de acute fase heeft de patiënt de typische huiduitslag met roodheid, papels en blaasjes in het pijnlijke dermatoom. Genezende blaasjes tonen crustae. De huiduitslag is in het algemeen unilateraal en overschrijdt de middellijn van het lichaam niet. Bijkomende sensibele afwijkingen zoals hypesthesie, hyperalgesie of allodynie komen frequent voor. Zelden zijn er ook motorische afwijkingen. Bij postherpetische neuralgie kan het pijnlijke gebied toenemen in grootte en de grenzen van het aangedane dermatoom overschrijden.

Aanvullend onderzoek

Bij atypische presentie van de huiduitslag en recidiverende uitslag in dezelfde zone kan aanvullend laboratorium onderzoek, zoals b.v. PCR de aanwezigheid van herpes simplex virus aantonen of uitsluiten.
Indien dermatoomgebonden pijn aanwezig is zonder vesikels, kan een forse stijging van de antistoftiter de zogenaamde zoster sine herpete aantonen.

Behandelmogelijkheden

Bij herpes zoster heeft de behandeling tot doel: (1) het verminderen van de ernst en de duur van de pijn, (2) het bevorderen van het herstel van de huidafwijkingen en het voorkomen van secundaire infecties en (3) het verminderen of voorkomen van postherpetische neuralgie.

De doelstelling van de behandeling van postherpetische neuralgie is voornamelijk pijnverlichting en direct daarmee verbonden een verbetering van de levenskwaliteit.

Somatische Behandelingen:

Farmacologische behandelingen:

Van herpes zoster:

  • Antivirale middelen
  • Corticosteroïden
  • Analgetica
  • Adjuvant analgetica

Van postherpetische neuralgie:

  • Tricyclische antidepressiva
  • Anti-epileptica
  • Tramadol
  • Opioïden
  • Lokale anesthetica
  • Capsaïcine

Combinatietherapieën:

  • Er een tendens om meer dan één therapeutische klasse tezamen aan te wenden om zo een additief of synergistisch effect te verkrijgen.