Bovenrug / Borstkas

Pijn Chronische Pancreatitis

Definitie

Pijn veroorzaakt door een chronische pancreatitis.

Etiologie

Chronische pancreatitis is bij 70-80% van de patiënten gerelateerd aan (overmatig) alcoholgebruik. Het mechanisme waardoor alcoholpancreatitis wordt veroorzaakt is nog niet opgehelderd. Een groot aantal alcoholisten ontwikkelt geen pancreatitis, mogelijk speelt een genetische factor een rol.

Bij eenderde van de patiënten speelt alcohol geen rol. Daarnaast kunnen erfelijke, autoimmuun, metabole en tropische factoren de oorzaak vormen.

Bij ongeveer de helft van patiënten met een chronische pancreatitis wordt de etiologie aangetoond. Bij de overige patiënten spreken we van idiopathische chronische pancreatitis.

Een van de belangrijkste symptomen bij chronische pancreatitis is pijn. De pathogenese van deze pijn is slechts gedeeltelijk opgehelderd en spelen nociceptieve, neuropathische en neurogene inflammatoire mechanismen een rol.

Klachten/verschijnselen

Chronische pancreatitis kan in 20% van de gevallen gedurende lange periodes zonder pijn verlopen in tegenstelling tot acute pancreatitis die altijd pijnlijk is. De patiënten klagen alleen over diarree, moeilijk weg te spoelen stinkende ontlasting en gewichtsverlies.

Steatorrhoe kan leiden tot deficiënties van de vetoplosbare vitamines (A,D,E,K) en vitamine B12. Ook kan chronische pancreatitis leiden tot insulineafhankelijke diabetes mellitus (DM). Dit treedt meestal laat op in het ziekteverloop.

Het risico op het vroeger ontwikkelen van DM blijkt verhoogd bij patiënten met een positieve familieanamnese voor DM en patiënten met chronische pancreatitis met multipele calcificaties in de pancreas bij beeldvorming. Omdat bij chronische pancreatitis ook de glucagonproductie is verstoord is bij deze vorm van DM sprake van een groter risico op hypoglycaemie. Diabetische ketoacidose en nefropathie komen zelden voor, neuropathie en retinopathie komen echter vaak voor.

Indien er sprake is van pijn dan klagen patiënten typisch over pijn in epigastrio uitstralend naar de rug. Ongeveer 20-30 minuten na de maaltijd kan verergering optreden van de klachten. De pijn kan gepaard gaan met misselijkheid en braken. Er worden 2 klachtenpatronen beschreven bij patiënten met alcoholische chronische pancreatitis. Type I is pijn in episodes van een tot enkele weken met pijnvrije intervallen die maanden tot jaren kunnen duren. Type II is persisterende pijn met hierbij exacerbaties die ziekenhuisopname noodzakelijk maken.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek wordt meestal niet veel meer gevonden dan drukpijn in epigastrio. Koorts of een palpabele massa suggereren een gecompliceerd beloop van de chronische pancreatitis (pseudocyste).

Aanvullend Somatische Diagnostiek

Bij chronische pancreatitis is de exocriene functie meestal eerder en ernstiger aangedaan dan de endocriene functie.

  • Routine laboratoriumonderzoek speelt geen belangrijke rol bij de diagnose chronische pancreatitis omdat amylase, lipase en ontstekingparameters volstrekt normaal kunnen zijn of vaak slechts licht verhoogd. Bepaling van elastase en vetuitscheiding in faeces kan een verminderde exocriene functie aantonen.
  • Met glucose/HbA1c-bepalingen wordt de endocriene pancreasfunctie bepaald.
  • Bij chronische pancreatitis is de exocriene functie meestal eerder en ernstiger aangedaan dan de endocriene functie.
  • De diagnose wordt gesteld met behulp van zowel beeldvormende technieken als functiebepaling. Beeldvormende technieken zoals echografie, CT-scan, MRI en endoscopische echografie dragen bij aan de diagnose chronische pancreatitis.
  • Echografie en CT-scan tonen afwijkingen in het parenchym van de pancreas aan zoals calcificaties, pseudocysten en tumoren. MRI (MRCP)-onderzoek is met name van belang voor afwijkingen van de ductus pancreaticus zoals stricturen, dilataties en intraductale concrementen.
  • Met behulp van endoscopische echografie kan bij twijfel over de diagnose pancreatitis een punctie van focale laesies of cysten worden verricht om maligniteit uit te sluiten.

Aanvullende Psychocognitieve Diagnostiek

  • RAND-36 (kwaliteit van leven)
  • VAS-Pijn (max.,min, actueel, gemiddeld/week)
  • TSK (bewegingsangst)
  • PCS (catastroferen)
  • HADS (angst en depressie)

Behandeling

Multidisciplinaire Behandeling

Op grond van de diagnose wordt al dan niet een somatische behandeling geïndiceerd en op basis van de bevindingen bij de aanvullende psychocognitieve diagnostiek kan een indicatie gesteld worden voor aanvullende diagnostiek dan wel voor een multidisciplinaire behandeling.

Niet-Somatische Behandelingen:

Levensstijlaanpassing 

 

Somatische Behandelingen:

Primair moeten bij chronische pancreatitis de complicaties behandeld worden (cysten,ductus choledochus en duodenum obstructie).

Farmacologische behandelingen:

  • Volgens WHO 3-staps ladder
  • Langwerkendeopioïden worden voorgeschreven.
  • Een snelwerkend morfinepreparaat zonodig
  • Laxantia
  • Co-analgetica gabapentine

Interventionele pijnbehandelingen: