Bovenrug / Borstkas

Thoracale pijn bij degeneratieve afwijkingen: Discogeen

Definitie

De definitie van thoracale pijn wordt beschreven als pijn, aan de voor en/of achterzijde van de thorax, met als ondergrens de heupen. De etiologie kan zeer divers zijn zoals cardiaal, vasculair, infectieus, wervelkolomgerelateerd, costaal, metastasen, carcinomen, pulmonaal/pleuraal, visceraal en bij littekens.

Etiologie

Thoracale pijnklachten zijn betrekkelijk zeldzaam en naar schatting heeft 3-22%, van de naar een Pijnpolikliniek verwezen patiënten, deze klachten.

De prevalentie van thoracale pijnklachten in de algemene populatie wordt geschat op 15%. Bij asymptomatische personen ziet men in 37% een thoracale discus hernia.

Symptomatische thoracale discus hernia hebben een relatie met normale degeneratieve aandoeningen, Scheuermann en eerder doorgemaakte traumata.

Klachten/verschijnselen

Bij alle thoracale pijnklachten is een uitgebreide (tractus en speciële) anamnese van groot belang, met name wanneer er in de voorgeschiedenis een carcinoom aanwezig is geweest. Algemene zaken zoals gewichtsverlies, (chronisch) hoesten, doorgemaakte trauma's, thoracale operaties en infecties moeten niet vergeten worden.

Daarnaast is het van belang om te vragen naar klachten van de thoracale wervelkolom en/of de pijn vastzit aan de ademhaling en/of verergert bij hoesten.

Precieze lokalisatie van de pijn en haar uitstralingspatroon moet gevraagd worden. Het karakter van de pijn en uitlokkende momenten (statische en dynamische belasting) kunnen een aanwijzing geven voor de etiologie van de pijn (neuropathisch versus nociceptief).

Bij thoracale discushernia's kan het beloop grillig zijn, variërend van langzaam progressief, of intermitterend tot (per)acuut. De klachten variëren van axiale pijn en/of uitsralende pijn, non-radiculaire dubbelzijdige of eenzijdige pijn in de benen, buikpijn, sensibiliteitsstoornissen, claudicatio, loopstoornissen, mictie- en defaecatiestoornissen.

Met name wanneer een myelumcompressie door de hernia bestaat ontstaan er klachten passend bij neurologische uitvalsverschijnselen.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

Uitgebreid algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek is altijd geïndiceerd bij thoracale pijnklachten. Met name als er achterstrengstoornissen bestaan. De sensibiliteit van de thorax en buik dient te worden onderzocht. Segmentaal sensibiliteitsverlies geeft een aanwijzing of er sprake is van neuropathische pijn.

Onderzoek van de thoracale wervelkolom wordt bij voorkeur zittend uitgevoerd en bestaat uit inspectie in rust en uit palpatie van de wervels en paravertebrale structuren zoals de costovertebrale gewricht. Provocatie van pijn door met name passieve rotaties, flexie, extensie en lateroflexies kunnen een aanwijzing zijn voor een spinale oorzaak van de pijn.

Bij hoogthoracale mediane en paramediane eenzijdige pijn moet de schouderfunctie aan die zijde in het onderzoek betrokken worden.

Drukpijn op het sternum, sternocostale en costovertebrale overgang(en) gaat meestal gepaard met een lokaal pijnpatroon (bv. het syndroom van Tietze), maar kan soms samengaan met segmentale pijn.

Drukpijn over een rib kan een aanwijzing geven over het pijngenererend niveau.

Segmentale translatie in buiklig van de thoracale wervels (Federung) kan behulpzaam zijn bij het lokaliseren van het aangedane segment.

Aanvullend Somatische Diagnostiek

Aangezien thoracale pijn geen klinisch syndroom is en de oorzaak niet altijd eenduidig uit anamnese en lichamelijk onderzoek volgt, is hulponderzoek aangewezen.

  • In het geval van een trauma met of zonder osteoporose is een röntgenfoto van de wervelkolom geïndiceerd om een ingezakte wervel uit te sluiten voldoende.

  • Bij verdenking van een maligniteit is een MRI en/of doorverwijzing altijd noodzakelijk. Met name indien er in de voorgeschiedenis sprake is van een maligniteit of als er een anamnese is van acuut ontstane zeer heftige pijn al of niet progressief van karakter. Hetzelfde geldt als er bij neurologisch onderzoek recent ontstane uitvalsverschijnselen gevonden worden.

  • In het geval van verdenking van thoraxwandpathologie en/of pulmonale klachten kan een thoraxfoto zinvol zijn. Indien afwijkend zal verwijzing naar een longarts voor verdere evaluatie plaats moeten vinden.

  • In het geval van twijfel of als er sprake is van viscerale pathologie kan een echo of een CT-scan en/of doorverwijzing geïndiceerd zijn.

  • Bij neurologische klachten en/of uitvalverschijnselen op basis van een thoracale hernia is doorverwijzing naar een neurochirurg geïndiceerd.

Aanvullende Psychecognitieve Diagnostiek

  • RAND-36 (kwaliteit van leven)
  • VAS-Pijn (max.,min, actueel, gemiddeld/week)
  • TSK (bewegingsangst)
  • PCS (catastroferen)
  • HADS (angst en depressie)

Behandeling

Multidisciplinaire Behandeling

Op grond van de diagnose wordt al dan niet een somatische behandeling geïndiceerd en op basis van de bevindingen bij de aanvullende psychocognitieve diagnostiek kan een indicatie gesteld worden voor aanvullende diagnostiek dan wel voor een multidisciplinaire behandeling.

Niet-Somatische Behandelingen

Somatische Behandelingen:

Farmacologische behandelingen:

Andere Behandelingen:

Interventionele pijnbehandelingen:

Mediane Thoracale Pijn

Segmentale Uitstralende Thoracale Pijn

Alternatieve Pijnbehandeling:

  • Bij neurologische klachten en/of uitvalverschijnselen is een neurochirurgische interventie te overwegen