Gegeneraliseerde Pijn

Diabetische polyneuropathie

Definitie

Diabetische polyneuropathie is een neurologische aandoening van de perifere zenuw ten gevolge van diabetes, en die gepaard kan gaan met pijn en/of uitval op basis van een dysfunctie van de zenuwen.

Etiologie

Diabetische neuropathie kan het resultaat zijn van een direct toxisch effect van glucose op de zenuwcellen.

Daarnaast gaat de aantasting van de zenuwstructuren (centraal en perifeer) gepaard met een microvasculaire dysfunctie waarbij de vasa nervorum worden aangetast. Dit laatste is secundair aan de oxidatieve stress door hyperglycemie en andere verstoringen van het metabole evenwicht. Microvasculaire dysfunctie is secundair aan chronische hyperglycemie en dyslipidemie. Diabetespatiënten die slecht ingesteld zijn of worden, hebben dan ook meer kans op een neuropathie en/of neuropathische pijn.

Ook andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie en nog belangrijker, hyper- en vooral dyslipidemie (hoge triglyceriden en laag HDL-cholesterol) spelen hierbij een rol.

Diabetische neuropathie kent verscheidene vormen.

  • De distale en symmetrische sensibele neuropathie. Deze is verder onderverdeeld afhankelijk van de aangetaste vezels, dunne C-vezels, dikke Aδ-vezels en Aβ-vezels.
  • De motorische neuropathie met aantasting van de Aδ-vezels (mononeuropathie en multiplex neuropathie).
  • De autonome neuropathie (digestieve, urogenitale, cardiale, cutane aantasting en samenhangend met distale sensitieve neuropathie, omdat die ook het resultaat is van aantasting van de C-vezels).
  • De inflammatoire neuropathie (door lymfo-plasmocytaire infiltratie, met aantasting van de vasa nervorum en van het myeline).

Klachten/verschijnselen

Meer dan 80% van de diabetespatiënten met een polyneuropathie heeft een distale symmetrische vorm van deze aandoening. De klachten treden meestal als eerste op in de voeten en stijgen geleidelijk aan naar boven. De langste zenuwvezels worden het eerst aangedaan, waarbij gesproken wordt van een Length Dependent Diabetic Polyneuropathy (LDDP). De kortere vezels volgen daarna en in extreme situaties kan ook de romp aangedaan zijn.

Als het gevoel rond de knie verandert, zijn ook vaak afwijkingen in de handen waarneembaar. Ofschoon er een interval van enige jaren kan zijn tussen het optreden van diabetes en het manifest worden van deze LDDP, kunnen deze klachten ook het eerste symptoom zijn van diabetes.

Beginnende klachten zijn een verminderd gevoel, brandende voeten, welke vooral 's-nachts kunnen optreden en dat toeneemt bij aanraking en de sensatie van prikkelingen in de voeten. Ook aanvalsgewijze pijnscheuten komen voor.

Als de pijnklachten meevallen kunnen er wel al sensibiliteitsveranderingen worden vastgesteld die samen met trofische stoornissen en slechte wondgenezing de diagnose diabetische polyneuropathie waarschijnlijk maken.

Wanneer LDDP is opgetreden is een herstel hiervan over het algemeen niet te verwachten.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek en een uitgebreid neurologisch onderzoek is van groot belang. Het neurologisch onderzoek dient ten minste het volgende te omvatten: (1) sensibiliteitsonderzoek van alle kwaliteiten, waarbij er moet worden gelet op symmetrie en een distale proximale gradiënt; (2) reflexen; en (3) onderzoek van de kracht.

Een van de kenmerken bij het onderzoek is een verminderd gevoel bij aanraken en pin-prik naast een afgenomen temperatuursgewaarwording (vitale sensibiliteit). Afname in de gnostische sensibiliteit leidt o.a tot een stoornis in de positie zin van de gewrichten (voeten waardoor valneiging) en een verminderde vibratiezin. Ook allodynie en hyperpathie kunnen voorkomen als onderdeel van het probleem.

Aanvullend Somatische Diagnostiek

  • Elektrofysiologische (sensibele en motorische geleidingssnelheden) evaluatie bij diabetische polyneuropathie is het geboden om een axonale degeneratie en demyelinisatie aan te tonen. Een normaal EMG echter, sluit deze vorm van polyneuropathie niet uit en moet gecombineerd worden met een goede klinische beoordeling.
  • De dunnere, niet-gemyeliniseerde nociceptieve vezels worden niet standaard gestimuleerd bij deze vormen van onderzoek. Laser evoked potentials kunnen hier een aanvullende waarde hebben.
  • Daarnaast is evaluatie van de vascularisatie op microscopisch niveau geïndiceerd om een micro-angiopathie aan te tonen.
  • Van belang is dat diabetes autonome stoornissen zoals orthostase, ritmestoornissen, gastroparese, darm- en blaasfunctiestoornissen, pupilafwijkingen etc. kunnen optreden die nadere evaluatie noodzakelijk maken.
  • Afwijkingen in de diameter van het ruggenmerg zou bij DM een medebepalende factor zijn voor het optreden van gegeneraliseerde afwijkingen.

Aanvullende Psychocognitieve Diagnostiek

  • RAND-36 (kwaliteit van leven)
  • VAS-Pijn (max.,min, actueel, gemiddeld/week)
  • TSK (bewegingsangst)
  • PCS (catastroferen)
  • HADS (angst en depressie)

Behandeling

Multidisciplinaire Behandeling

Op grond van de diagnose wordt al dan niet een somatische behandeling geïndiceerd en op basis van de bevindingen bij de aanvullende psychocognitieve diagnostiek kan een indicatie gesteld worden voor aanvullende diagnostiek dan wel voor een multidisciplinaire behandeling.

Niet-Somatische Behandelingen


Somatische Behandelingen

Farmacologische behandelingen

  • Nauwkeurige regulatie van de diabetes
  • Neuropathische pijnmedicatie

Andere Behandelingen

  • Podotherapie