Onderrug

Lumbaal radiculair

Definitie

Een lumbosacraal radiculair syndroom wordt gekenmerkt door een uitstralende pijn in een lumbaal of sacraal dermatoom, al of niet met andere radiculaire prikkelingsverschijnselen en/of uitvalsverschijnselen.

In de literatuur kan deze aandoening ook als sciatica, ischias of zenuwwortelpijn aangeduid zijn. Ook worden de termen radiculaire pijn en radiculopathie soms door elkaar gebruikt, alhoewel deze zeker geen synoniem zijn.

Bij radiculaire pijn is er enkel sprake van een uitstralende pijn, terwijl bij radiculopathie een objectiveerbaar sensorische en/of motorische uitval kan worden vastgesteld. Beide syndromen komen frequent samen voor en radiculopathie kan een continuüm van radiculaire pijn zijn.

Etiologie

Bij patiënten onder de 50 jaar is een discus hernia de meest frequente oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom. Na de leeftijd van 50 jaar wordt radiculaire pijn vaak veroorzaakt door degeneratieve spinale veranderingen (b.v. door vernauwing van het foramen intervertebrale en of de recessus lateralis).

De belangrijkste risicofactoren zijn: mannelijk geslacht, obesitas, roken, voorgeschiedenis van lumbalgie, angst en depressie, arbeid met langdurig staan en voorwaarts buigen, zware manuele arbeid, heffen van zware voorwerpen en blootstelling aan vibraties.

Klachten/verschijnselen

De patiënt kan de uitstralende pijn ervaren als scherp, dof, schrijnend, bonkend of brandend. Pijn veroorzaakt door een discus hernia neemt klassiek toe door naar voren buigen, zitten, hoesten of (over)belasting en kan verminderen door liggen of soms door wandelen. Naast de pijn melden de patiënten dikwijls ook paresthesieën in het betreffende dermatoom. De distributie van pijn langs een dermatoom kan richtinggevend zijn voor de bepaling van het betrokken niveau, indien aanwezig is de dermatomere distributie van paresthesieën meer specifiek.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek

De diagnostische waarde van anamnese en fysisch onderzoek is nog onvoldoende bestudeerd. Uit de anamnese wordt enkel de pijndistributie als zinvolle parameter gezien.

De meest beschreven klinische test voor het lumbosacraal radiculair syndroom betreft de proef van Lasègue. Indien een radiculaire pijn kan worden uitgelokt beneden de 60° is er een grote kans dat er een lumbale discus hernia is. De sensitiviteit van deze test voor het opsporen van een lumbosacraal radiculair syndroom door een discus hernia varieert echter sterk: de globale sensitiviteit bedraagt 0,91 met een specificiteit van 0,26. Deze specificiteit daalt nog wanneer de test positief is boven de 60°. De gekruiste Lasègue test is het enige onderzoek met een goede specificiteit (0,88), maar dit ten koste van de sensitiviteit (0,29).

Er is geen consensus over de specificiteit van de andere neurologische tekenen (parese, sensorisch verlies of verlies van reflexen).

Praktisch gezien wordt in het neurologisch onderzoek nagegaan of er toch tekenen zijn die richtinggevend zijn voor een L4 betrokkenheid (verminderde kniepees-reflex, voetinversie), of een L5-S1 hernia (achillespees-reflex). Een L5 motorische parese zal mogelijk klinisch gekenmerkt worden door de "klapvoet", verminderde enkeldorsiflexie en/of extensie van de tenen; een S1 uitval door onder andere een vermindering van de plantaire flexie.

Aanvullend Somatische Diagnostiek

Aangezien het natuurlijke verloop van lumbosacrale radiculaire pijn gunstig is bij 60-80% van de patiënten en de pijn spontaan verbetert of zelfs volledig verdwijnt na 6-12 weken heeft aanvullend onderzoek in deze acute fase weinig nut.

  • Medische beeldvorming, voornamelijk MRI, kan de aanwezigheid van een discus hernia bevestigen, deze techniek geniet de voorkeur omwille van de betere visualisatie van weke delen en de lagere stralingsbelasting. Tevens is er weinig correlatie tussen de ernst van een eventuele radiculopathie en de grootte van een discus hernia.
  • Bij een onduidelijk klinisch beeld of het ontbreken van radiologische argumenten voor radiculair lijden kan eventueel een EMG uitgevoerd worden.

Aanvullende Psychocognitieve Diagnostiek

  • RAND-36 (kwaliteit van leven)
  • VAS-Pijn (max.,min, actueel, gemiddeld/week)
  • TSK (bewegingsangst)
  • PCS (catastroferen)
  • HADS (angst en depressie)

Behandeling

Multidisciplinaire Behandeling

Op grond van de diagnose wordt al dan niet een somatische behandeling geïndiceerd en op basis van de bevindingen bij de aanvullende psychocognitieve diagnostiek kan een indicatie gesteld worden voor aanvullende diagnostiek dan wel voor een multidisciplinaire behandeling.

Niet-Somatische Behandelingen

Somatische Behandelingen:

Farmacologische behandelingen:

(Sub)acuut radiculair lijden

Chronisch radiculair lijden

Interventionele pijnbehandelingen:

(Sub)acuut radiculair lijden

Chronisch radiculair lijden

Interventionele behandelingen

  • Een chirurgische ingreep geeft een snellere vermindering van het acuut radiculair lijden, echter na 1-2 jaar is de outcome gelijklopend. Bovendien is het effect van chirurgie op het natuurlijk verloop van de discus hernia onduidelijk en zijn er geen bewezen argumenten van een optimaal tijdstip voor heelkunde.
  • Voor patiënten met een neurologische uitval door een discus hernia wordt meestal onmiddellijke heelkundige behandeling aangeraden.