Schouder / Arm

C.R.P.S. arm

Definitie

De definitie van de IASP (International Association for the Study of Pain) omschrijft CRPS als een verzameling van lokaal optredende pijnlijke condities volgend op een trauma, welke zich met name distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinische beloop van het oorspronkelijke trauma overtreffen, veelal resulterend in een aanzienlijke beperking van de motoriek, daarbij gekenmerkt door een variabele progressie in de loop van de tijd.
Onderscheid wordt gemaakt in CRPS type I, zonder en CRPS type II mét een aantoonbaar zenuwletsel. Meer recent is hier nog een derde type aan toegevoegd namelijk CRPS-NOS (Not Otherwise Specified). Dit betreft aandoeningen die slechts gedeeltelijk voldoen aan de diagnostische criteria doch waar geen andere diagnose gesteld kan worden.

Etiologie

CRPS is een pijnsyndroom dat ontstaat na chirurgie of trauma, maar kan ook spontaan ontstaan.

De incidentie van CRPS is 26,2 per 100 000 persoonsjaren en komt vaker voor in de bovenste extremiteit. Een fractuur is de meest voorkomende initiërende gebeurtenis. Vrouwen krijgen 3,4 x vaker CRPS dan mannen. De hoogste incidentie wordt vastgesteld bij vrouwen in de leeftijdcategorie 61 tot 70 jaar. Meestal komt het voor aan 1 extremiteit maar CRPS is ook aan meerdere extremiteiten beschreven.

Omtrent de pathofysiologie van CRPS is geen eenduidigheid. Afferente mechanismen zoals ontsteking, efferente mechanismen zoals ontregeling van het onwillekeurige zenuwstelsel, maar ook centrale mechanismen zoals psychologische factoren zijn beschreven.

Klachten/Verschijnselen

Bij CRPS is er vaak sprake van een trauma of operatie, maar spontaan ontstaan is echter ook beschreven. De aandoening ontstaat veelal handschoenachtig aan een arm of sokvormig aan een been. Het aangedane gebied is vaak uitgebreider dan het gebied van de oorspronkelijke beschadiging.

De klachten worden gekenmerkt door een combinatie van pijn, sensorische, vasomotore, sudomotore, motorische en trofische verschijnselen. De pijn is continu aanwezig. Er zijn klachten over een overgevoeligheid van de huid (pijn bij aanraken). Daarnaast kan de patiënt een links/rechts-verschil van de huidtemperatuur hebben en/of een huidkleurverandering ervaren. Er kan anamnestisch oedeem en/of een verhoogde transpiratie aan het aangedane ledemaat bestaan. De patiënt klaagt over een functiebeperking zoals zwakte, tremor of dystonie en er kunnen veranderingen zijn in de haar en/of nagelgroei. Vaak is er een verergering bij inspanning van de aangedane extremiteit. De symptomen zijn vaak niet constant in de tijd.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek kunnen bij inspectie de vasomotore, sudomotore, en trofische verschijnselen waargenomen worden. Er kan sprake zijn van huidkleurverschil, oedeem, haar- en nagelgroeiverandering tussen de aangedane en contralaterale extremiteit. Bij palpatie kunnen de sensorische en vasomotore verschijnselen aanwezig zijn.

Er kan sprake zijn van allodynie, hyperalgesie en huidtemperatuurverschil tussen de aangedane en contralaterale extremiteit. Bij functieonderzoek kunnen de motorische afwijkingen zichtbaar worden zoals functieverlies door krachtsverlies, stijfheid en pijn, onwillekeurige bewegingen, tremor en dystonie.

Aanvullend neurologisch onderzoek naar sensibiliteit, kracht en reflexen toont behoudens de reeds bovengenoemde afwijkingen geen andere afwijkingen zoals asymmetrie in reflexen.

Aanvullend Somatische Diagnostiek

Er bestaan geen specifieke klinische testen en/of aanvullend hulponderzoek voor de diagnose CPRS I en CRPS II.

Aanvullende Psychocognitieve Diagnostiek

  • RAND-36 (kwaliteit van leven)
  • VAS-Pijn (max.,min, actueel, gemiddeld/week)
  • TSK (bewegingsangst)
  • PCS (catastroferen)
  • HADS (angst en depressie)

Behandeling

Multidisciplinaire Behandeling

Op grond van de diagnose wordt al dan niet een somatische behandeling geïndiceerd en op basis van de bevindingen bij de aanvullende psychocognitieve diagnostiek kan een indicatie gesteld worden voor aanvullende diagnostiek dan wel voor een multidisciplinaire behandeling.

Niet-Somatische Behandelingen

Somatische Behandelingen:

Deze worden ingezet afhankelijk van het mechanisme dat een rol speelt bij de CRPS. De effectiviteit van deze therapieën is in een evidenced based richtlijn vastgelegd de Landelijke Richtlijn Complex Regionaal Pijn syndroom type I.

Farmacologisch

Anti-inflammatoire therapieën

  • Effectief zijn O2 radicaal scavengers zoals dimethyl sulfoxide and N-acetylcysteine, biphosphonaten zoals clodronate en aledronate en corticosteroïden.

Pharmacologische analgetische therapieën

  • Ketamine iv , gabapentine.

Vasodilatoire therapie

  • Calcium influx blokkade, Ketanserine

Spasmolytische therapie

  • Orale spasmolytische therapie met benzodiazepines of baclofen, baclofen intrathecaal bij patiënten met bijkomende diskinesie.

Andere Behandelingen

Interventionele pijnbehandeling