Voorbereiding
De epiduroscopie dient te worden uitgevoerd onder volledig steriele OK-omstandigheden. Het is een a-septische procedure. De patiënt dient 30 minuten voor de ingreep antibioticaprofylaxe te krijgen (lokaal protocol). Daarnaast moet men beschikking hebben over videomonitoren, anesthesiemonitor,C-boog, arterieel druksysteem en infuussysteem voor fysiologisch zout flushing, een video-guided katheter geschikt voor epiduroscopie (diameter 2,4-3,0 mm) , een flexibele scoop (6000-15000 pixels) en een introductieset.
Ondersteuning wordt geboden door een OK-verpleegkundige en een anesthesieverpleegkundige. Tijdens de ingreep krijgt de patiënt standaard anesthesiologische bewaking (bloeddruk, hartfrequentie en saturatie). De patiënt is nuchter. De patiënt krijgt lichte sedatie (CBO richtlijn sedatie) met behulp van één, of een combinatie, van de volgende middelen: midazolam, remifentanyl, propofol. Gedurende de ingreep dient te allen tijde communicatie met de patiënt mogelijk te zijn.
Sterilisatie flexibele scoop: de flexibele scoop dient te worden gesteriliseerd volgens het lokale protocol van ieder ziekenhuis.
Procedure
De patiënt ligt in buikligging op de operatietafel. Aangezien de caudale route de aanbevolen route is, wordt het gebied rondom de hiatus sacralis gedesinfecteerd. De hiatus wordt verdoofd met lokaal anestheticum. De introductieset wordt ingebracht met behulp van de Seldingertechniek Bij sommige patiënten blijkt de introductie door anatomische afwijkingen van de hiatus sacralis niet mogelijk. Pas nadat de introducer is ingebracht in de hiatus sacralis worden de video-gestuurde katheter en de flexi-
bele scoop uitgepakt. De introducer wordt ingebracht onder röntgendoorlichting tot een niveau tussen S2 en S3. Daar wordt een uitgangsepidurogram gemaakt met 10ml contrast.
Vervolgens wordt de video-gestuurde katheter met daarin de flexibele scoop ingebracht. Door het tweede lumen wordt gestart met flushen met fysiologisch zout. Gedurende de procedure wordt de druk in de epidurale ruimte gemonitord en deze mag de gemiddelde bloeddruk niet overschrijden. Er is enige tijd nodig om voldoende ruimte, door het flushen, te creëren in de epidurale ruimte voordat structuren herkenbaar worden. De epidurale ruimte onderscheidt zich van intrathecaal door de aanwezigheid van vet. De video gestuurde katheter wordt hierop naar het target gebied gemanoeuvreerd en in dit gebied wordt allereerst voorzichtig geprobeerd de structuren te herkennen, daarna het probleem vast te stellen en daar waar mogelijk, rondom de aangedane zenuw, adhesiolysis te bewerkstelligen (zie adhesiolysis). Aan het eind van de procedure wordt een nieuw epidurogram gemaakt met 10 ml contrast met als doel mogelijk effect van de adhesiolysis vast te leggen (i.e., opheffen van een contraststop).
Daarna wordt precies op de plek, waar een pocket rondom de aangedane zenuw is gemaakt een mix achtergelaten: 120 mg methylprednisolon acetaat, 1200IE hyaluronidase en 2ml ropivacaine 0,2% (of vergelijkbaar product) .
Eventueel kan aan deze medicatie anti-neuropathische medicatie in de vorm van catapressan worden toegevoegd. De maximale tijdsduur van de procedure is vastgesteld op 60 minuten. De maximale hoeveelheid fysiologisch zout is 200 ml. Het flushen van fysiologisch zout moet direct worden gestaakt indien de patiënt klaagt over nekpijn of hoofdpijn. Indien deze klachten direct verdwijnen kan de procedure worden voortgezet. Indien de klachten persisteren, dient de procedure te worden gestaakt.
De procedure wordt tevens gestaakt indien er sprake is van zeer heftige paresthesieën en/of pijnklachten. Bij accidentele duraperforatie dient de procedure te worden gestaakt zonder achterlaten van medicatie.
Complicaties
Potentieel serieuze complicaties uit de literatuur gaan over de mogelijkheid dat er overdruk wordt gecreëerd in de epidurale ruimte. Deze overdruk en met name snelle drukverschillen in de epidurale ruimte kunnen via verhoging van de liquordruk leiden tot retinale bloedingen. Het is van belang gedurende de procedure de druk in de epidurale ruimte te monitoren. Er is een zekere vloeistofdruk noodzakelijk om redelijke beelden te krijgen. Drukschommelingen moeten zoveel mogelijk worden voorkomen. Indien de patiënt klaagt over hoofdpijn of nekpijn dient de procedure (tijdelijk) gestaakt te worden. Het grootste potentiële probleem is postspinale hoofdpijn na een duraperforatie. Patiënten die blijven klagen over postspinale hoofdpijn krijgen een dag na de procedure een epidurale bloodpatch. Verdere mogelijke complicaties zijn lokale complicaties als gevolg van het toegang verkrijgen tot de epidurale ruimte, b.v.: epidurale bloeding en meningitis. Lokale pijn met eventueel infectie bij de insteekplaats kan voorkomen.