Lumbaal radiculair syndroom
Bij een radiculair syndroom is er sprake van uitstralende pijn in 1 of meer dermatomen. Eventueel kan er spraken zijn van sensomotorische uitval, waarbij we spreken van een radiculopathie. De incidentie in de literatuur varieert tussen 9,9% tot 25%. Hieronder volgt meer informatie over het ziektebeeld en de behandeling die we kunnen bieden.
Achtergrondinformatie
De incidentie varieert in de literatuur afhankelijk van de manier waarop de diagnose gesteld wordt. Klachten van het SI gewricht, facetgewrichten en discogene pijn kunnen ook uitstralen richting het been wat onderscheid moeilijk kan maken op basis van anamnese. De prevalentie is het hoogste tussen 45 en 64 jaar. Risicofactoren zijn:
- Mannelijk geslacht
- Obesitas
- Roken
- Voorgeschiedenis van lage rugklachten
- Angst en depressie
- Beroep met lang staan of vooroverbuigen
- Zwaar lichamelijk werk
- Tillen van zware objecten
- Blootstelling aan trillingen.
De meest voorkomende oorzaak is een discus protrusie of herniatie. Dit zorgt voor inflammatie van de wortel met eventuele compressie. Het beloop van een HNP kan worden onderverdeeld in acuut (< 1 maand), subacuut (1-3 maanden) en chronisch > 3 maanden. In 75% van de gevallen verbeterd de pijn binnen 3 maanden, ongeacht of er wortelcompressie gezien wordt op beeldvorming. De mate van herstel van de tussenwervelschijf hangt af van het type afwijking. Bij ongeveer 25% blijven de klachten na 3 maanden bestaan.
Een ander veel voorkomende oorzaak is een wervelkanaalstenose. Hierbij is er onvoldoende ruimte voor de zenuwen, vaak op basis van degeneratieve veranderingen. De stenose kan centraal aanwezig zijn, in de laterale recessus of foraminaal. De pijn kan dan veroorzaakt worden door een combinatie van mechanische compressie, inflammatie en/of vasculaire stuwing. Vermindering van de zuurstoftoevoer kan een rol spelen bij het ontstaan van de radiculaire pijn.
Anamnese
In de anamnese komt een typische pijn naar het been naar voren, die op de voorgrond staat ten opzichte van de rugklachten. Bij een herniatie van de discus kan de pijn worden verergerd door zitten of drukverhogende momenten. Liggen en lopen kunnen soms voor verbetering zorgen. Bij een kanaalstenose wordt de pijn juist erger door lopen, waardoor de actieradius evident afneemt. Vooroverbuigen en zitten verbeteren de klachten. De lokatie van de klacht kan een richting geven t.a.v. het betrokken niveau. Het is echter goed te realiseren dat er veel variatie kan zijn in het verloop van de dermatomen en dat er ook een overlap kan zitten tussen diverse niveaus.
Aandacht voor rode vlaggen is belangrijk om ernstige onderligende pathologie op te sporen. Aandacht voor een cauda syndroom is ook essentieel.
Lichamelijk onderzoek
Hoewel er geen gouden standaard is voor de diagnose van een radiculair syndroom, kan de diagnose waarschijnlijker of onwaarschijnlijker worden gemaakt op basis van diverse testen:
- Sensomotorisch onderzoek
- De test van Lasègue
- De gekruiste test van Lasègue
- Afwijkende reflexen
- Vasculair onderzoek, gezien de mogelijke overlap met claudicatio intermittens
Aanvullend onderzoek
- Een MRI kan een wortelcompressie in kaart brengen, maar wordt bij een conservatief beleid niet aangeraden. Er is geen correlatie tussen de ernst van de afwijking op beeldvorming en de ernst van de klachten. Tevens kan beeldvorming afwijkend zijn/blijven zonder klachten.
- Bij aanwezigheid van rode vlaggen dient wel een MRI verricht te worden om ernstige pathologie uit te sluiten.
- Indien een MRI niet mogelijk is, kan een CT-scan overwogen worden
- Bij onduidelijke diagnose kan een EMG overwogen worden via neurologie.
- Het verrichten van een diagnostische blokkade of 'proefblok' wordt afgeraden door de lage specificiteit (veel vals negatieven)
Differentiaal diagnose
Het onderscheid met ernstige pathologie is essentieel voor de diagnose radiculair syndroom. Hierbij dienen de rode vlaggen uitgesloten te worden (zie boven). De waarde van de rode vlaggen is beperkt. Hoewel 80% aan minimaal 1 rode vlag zal voldoen, is er bij > 1% daadwerkelijk sprake van adequate pathologie, zoals:
- Maligniteit
- Ziekte van Lyme
- Ankyloserende spondylitis
- Ziekte van Paget
- Arachnoïditis
- Sarcoïdose
Andere te overwegen diagnoses pijn in de rug met uitstraling zijn o.a.:
- Discogene pijn
- Spondylolisthesis
- Sacroiliitis
- Facet syndroom
Conservatieve behandeling
In aanloop naar de polikliniek pijngeneeskunde kan al worden gestart met conservatieve therapie.
- (Sub)Acute fase (0-12 weken)
- Blijven bewegen
- WHO pijnladder waarbij opioïden worden afgeraden voor gebruik langer dan 2 weken. Neuropatische medicatie heeft geen aangetoonde meerwaarde.
- Oefentherapie bij bewegingsangst en bewegingsarmoede
- Chronische fase (> 3 maanden)
- Neuropatische medicatie in de vorm van een TCA of gabapentinoïd kan worden voorgeschreven. Er is geen duidelijk bewijs voor de effectiviteit. Combineren van medicatie wordt afgeraden bij een hogere kans op bijwerkingen zonder een bewezen verbetering in effectiviteit.
- Blijven bewegen, eventueel met ondersteuning van een fysiotherapeut
Interventionele behandeling
Mogelijkheden tot interventies zijn:
- Transforaminale injectie of 'sleeve' via de polikliniek pijngeneeskunde in de (sub)acute fase.
- Een PRF behandeling van de (vermoedelijk) betrokken zenuwwortel bij klachten > 3 maanden
- Een neurostimulator indien de klachten bestaan na eerdere spinale chirurgie
- Verwijzing naar een neurochirurg voor een operatie
Bronnen
- Richtlijn 'Lumbaal radiculair syndroom', Nederlandse vereniging van Neurologie
- Update of evidence based interventional pain medicine according to clinical diagnosis: Lumbosacral radicular pain; Peene et al; 2023